HDK (Hipertensi Dalam Kehamilan)

        

URAIAN MATERI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

• Hipertensi dalam kehamilan adalah penyebab kematian utama ketiga pada ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi Terminologi dan Klasifikasi.
• HG ( hipertensi Gestasional ) adalah :Terminologi untuk menggambarkan adanya hipertensi berkaitan dengan kehamilan yang sifatnya “new – Onset “KLASIFIKASI BERDASARKAN National High Blood Pressure Education Program (NHBPEEP) tahun 2000 :

1. HG – Hipertensi Gestasional (istilah sebelumnya adalah : “pregnancy induced hipertension “ yang mencakup pula hipertensi Transien
2. PE – Pre Eklampsia
3. E.Eklampsia
4. Pre Eklampsia super impused pada hipertensi kronis
5. HK – Hipertensi Kronis

DEFINISI HIPERTENSI 

• Suatu keadaan di mana tekanan darah istirahat > 140/90 mmhg.— Kriteria oedema pada PE tidak di gunakan lagi karena selain subjektif dan juga tidak mempengaruhi perinatal.

DIAGNOSIS HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

1. HIPERTENSI GESTASIONAL

• Sering  di sebut hipertensi transien
• Tekanan darah >140/90 mmhg terjadi pada pertama kali dalam kehamilan
• Tidak terdapat proteinuria,tekanan darah kembali normal dalam waktu < 12 minggu pasca persalinan,bila terdapat proteinuria adalah pertanda semakin memburuknya penyakit
• Bila terjadi proteinuria persisten yang bermakna dapat meningkatkan resiko maternal dan perinatal.
• Diagnosa akhir hanya dapat di tegakkan pasca persalinan
• Dapat di sertai dengan gejala PE berat : nyeri epigastrium atau Trombositopenia
• PRE – EKLAMPSIAAdalah :sindroma khusus dalam kehamilan yang berupa hipertensi yang di sertai dengan vasospasme generalisita ( menyebabkan gangguan perfusi organ vital ) dan aktivasi endotelial.Kriteria minimum

1. PRE – EKLAMPSIAAdalah :sindroma khusus dalam kehamilan yang berupa hipertensi yang di sertai dengan vasospasme generalisita ( menyebabkan gangguan perfusi organ vital ) dan aktivasi endotelial.Kriteria minimum

• TD > 140/90 mmhg pada kehamilan >20 minggu
• Proteinuria >300 mg/24 jam atau >1+ dispstick      Gejala :
• Hipertensi dan proteinuria
• Nyeri epigastrium
• Trombositopenia
• Gross hemolysis
• Adanya oedema paru dan disfungsi jantung serta PJT

      PRE- EKLAMPSIA BERAT PE di sertai dengan salah satu atau lebih gejala berikut di bawah             ini :

• TD > 160 /110 mmhg pada kehamilan >20 mg
• Proteinuria2.0g/24 jam > 2+ dipstick
• Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )
• Trombosit < 100.0000 / mm3
• Microangiopathic hemolysis ( increase LDH )
• Peningkatan ALT atau AST
• Nyeri kepala atau gangguan visual persisten
• Nyeri epigastrium

3.      EKLAMPSIA GEJALA :

• Pre – eklampsia yang di sertai dengan kejang dan kejang tersebut tidak di sebabkan oleh faktor lain.
• Kejang bersifat menyeluruh dan dapat terjadi sebelum dan sesudah persalinan.
• Pada Nulipara kejang dapat terjadi sampai 48 jam pasca persalinan
• Pencegahan dengan memperbaiki kualitas perawatan prenatal jumlah kasus eklampsia intrapartum atau antepartum dapat di cegah

4.      HIPERTENSI KRONIS SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA
Semua penyakit HK apapun penyebabnya memiliki predisposisi untuk berkembang menjadi PE atau E selama kehamilan. Diagnosa adanya latar belakang HK dibuat bila :1.      Hipertensi tercatat sebelum kehamilan.
2.      Hipertensi terdeteksi pada kehamilan < 20 minggu.
3.      Hipertensi menetap > 6 minggu pasca persalinan.
Factor anamnesa tambahan yang dapat membantu menegakkan diagnosis Hipertensi Kronis.:v  Multi para
v  Riwayat HT pada kehamilan sebelumnya
v  Menurun dalam keluarga.
v  Diagnosa HT sulit di tegakkan bila kunjungan ANC pertama kali lewat dari pertengahan kehamilan.
v  Pada hipertensi kronis superimposed PE sering kali disertai dengan solusio plasenta.
Janin pada penderita Hipertensi Kronis sering mengalami :
Janin pada penderita Hipertensi Kronis sering mengalami : Janin pada penderita Hipertensi Kronis sering mengalami :·         PJT – pertumbuhan janin terhambat
·         Persalinan preterm
·         IUFD – intra uterine fetal death
v  Pada HK terjadi Peningkatan TD pada Kehamilan >24 mg,bila di sertai dengan preteinuria maka di sebut HK-Superimposed PE
Angka kejadian dan factor resiko  :
Ø  Angka kejadian HDK pada umumnya sekitar 5% dari seluruh kehamilan
Ø  Faktor Resiko:
•       Usia sering tejadi pada ps nulipara dan usia Tua (>35 th)
•       Kehamilan kembar
•       Paritas
•       Ras :sering terjadi pada Afro-amerika
•       Ptredisposisi genetik
•       Faktor lingkungan : Kebiasaan hidup.

ETIOLOGI.

Teori yang dianggap dapat menjelaskan etiologi dan patofisiologi PE harus dapat menjelaskan kenyataan bahwa HDK seringkali terjadi pada :

1. Mereka yang terpapar pada villi chorialis untuk pertama kalinya ( pada nulipara )
2. Mereka yang terpapar dengan villi chorialis yang berlimpah ( pada kehamilan kembar atau mola )
3. Mereka yang sudah menderita penyakit vaskular sebelum kehamilan.
4. Penderita dengan predisposisi genetik Hipertensi

Menurut Sibai (2003), faktor-faktor yang berpotensi sebagai etiologi :

1. Invasi trofoblastik abnormal kedalam vasa uterina.
2. Intoleransi imonologi antara maternal dengan jaringan feto-maternal .
3. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamasi selama kehamilan.
4. Defisiensi bahan makanan tertentu ( nutrisi ).
5. Pengaruh genetik.

HELP SINDROMEv  Arti klinik trombositopenia selain gangguan koagulasi adalah juga menggambarkan derajat proses patologi yang terjadi.
Pada umumnya semakin rendah trombosit semakin tinggi morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.
Pritchard dkk (1976) : mengharapkan adanya perhatian terhadap kejadian trombositopenia pada penderita PE yang disertai dengan sejumlah gejala (sindroma HELLP).

Pada umumnya semakin rendah trombosit semakin tinggi morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. Pritchard dkk (1976) : mengharapkan adanya perhatian terhadap kejadian trombositopenia pada penderita PE yang disertai dengan sejumlah gejala (sindroma HELLP).

Pada umumnya semakin rendah trombosit semakin tinggi morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. Pritchard dkk (1976) : mengharapkan adanya perhatian terhadap kejadian trombositopenia pada penderita PE yang disertai dengan sejumlah gejala (sindroma HELLP).
v  Sindroma HELLP:

1. Hemolysis
2. Elevated liver enzyme (kenaikan enzym hepar = transaminase )
3. Low Platelets .

v  Pritchard dkk (1976) : mengharapkan adanya perhatian terhadap kejadian trombositopenia pada penderita PE yang disertai dengan sejumlah gejala (sindroma HELLP).
Sindroma HELLP:
Sindroma HELLP: Sindroma HELLP:

• Hemolysis
• Elevated liver enzyme (kenaikan enzym hepar = transaminase )
• Low Platelets .

v  PE Berat sering disertai dengan hemolisis yang terlihat dari kenaikan kadar serum LDH - lactate-dehydrogenase dan perubahan gambaran dari darah perifer (schizocytosis, spherocytosis dan reticulocytosis)
Hemolisis terjadi akibat hemolisis mikrosangiopatik yang diakibatkan oleh kerusakan endotel yang disertai dengan deposisi trombosit dan fibrin
Hemolisis terjadi akibat hemolisis mikrosangiopatik yang diakibatkan oleh kerusakan endotel yang disertai dengan deposisi trombosit dan fibrin Hemolisis terjadi akibat hemolisis mikrosangiopatik yang diakibatkan oleh kerusakan endotel yang disertai dengan deposisi trombosit dan fibrin TATA LAKSANA.

1.      Pengurangan stress
2.      Penilaian keadaan ibu dan janin
3.      Terapi tekanan darah bila diastolic > 110 mmhg
4.      Terapi mual dan muntah dan terapi sepigastrik
5.      Pertimbangan profilaksis kejang
6.      Pertimbangan waktu dan cara persalinan.
Pengurangan stress tatalaksana  meliputi :Ø  Komponen TD ibu adalah adrenergik
Ø  Minimalkan rasa tidak nyaman ibu
Ø  Beberapa komponen :
ü   ruangan tenang,tidak terlalu terang,terisolasi
ü  Protokol tatalaksana terencana dengan baik
ü  Penjelasan rencana dengan jelas pada pasien dan keluarga
ü  Minimalkan rangsangan
ü  Pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan,yaitu antara bidan/perawat,obstetri,anastesi hematolog dan dr anak.
PENILAIAN KLINIS KEADAAN IBU :—  Tekanan darah
ü  Penilaian derajat keparahan
ü  Konsistensi dalam pengukuran
ü  Hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang
•       Sistem saraf pusat.
ü  Keberadaan dan keparahan sakit kepala
ü  Gangguan penglihatan,buta kortikal,kabur
ü  Tremor,iribilitas,hiperrefleksi,somnolent
ü  Mual dan muntah
PENILAIAN KEADAAN IBU –LABORATORIUM—  Hematologi
—  hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell
—  PTT, INR, fibrinogen, FDP
—  LDH, asam urat, bilirubin
—  Hepatik
—  SGPT-SGOT, LDH
—  (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)
—  Ginjal
—  proteinuria
—  kreatinin, urea, asam urat
PENILAIAN KEADAAN JANIN.

·         Gerakan janin
·         Penilaian denyut jantung janin
·         Ultrasonografi untuk perkembangan
·         Profil biofisik
·         Indeks cairan amnion
·         Pemeriksaan Doppler arus darah : tali pusat, a.cerebri MEDIA
TERAPI :

§  Mual dan Muntah
ü  antiemetik pilihan
§  Nyeri subhepatik -Epigastrik
ü  morfin 2-4 mg IV
ü  antasid
ü  Minimalkan palpasi
§  Terapi Anti-hipertensi- Tujuan
ü  meminimalkan risiko CVA pada ibu
ü  memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman
ü  mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut
ü  memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin
ü  memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin
§  Obat Anti-hipertensi – Terapi Akut

·         Penyekat ß
ü  Atenolol, labetalol
·         Penyekat Kanal Kalsium
ü  Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral
ü  ISDN
§  Obat Anti-hipertensi – Terapi rumatan

·         Obat Simpatolitik yang bekerja sentral
ü  methyl-dopa
§  Penyekat ß
ü  atenolol
ü  labetalol
§  Penyekat Kanal Kalsium
ü  nifedipin
§  Oace inhibitor kontraindikasi pada kehamilan.

·         Hidralazin
ü  vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut
ü  onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi
ü  dapat digunakan secara oral
ü
Dosis – dosis tes 5 mg IV      5-10 mg q 20-40 menit

ü  Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik
ü  Efek samping  - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia
·         Methyldopa
ü  agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oral
ü  sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi dengan baik
ü  terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk mengontrol TD
ü  tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut
ü  Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi
ü  Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial
ü  Keuntungan – efek samping minimal dan aman
·         Atenolol
ü  antagonis reseptor ß1, obat oral
ü        curah jantung,      pelepasan renin, inhibitor vasomotor

ü  onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam

ü 

waktu paruh panjang       dosis sehari sekali

ü  Dosis - 50 -100 mg po OD

ü  Perhatian - DM, asma,     FH dasar, terdapat variabilitas

§  risiko IUGR pada penggunaan kronik

ü  Keuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkan

·         Labetalol

ü  Mengkombinasikan penyekat α1 dan ß dengan ISA

ü  Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi

ü  Dapat digunakan per oral

ü  Dosis – dosis maksimum 300 mg IV

o   20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD

ü  Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia

ü  Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

·         Nifedipin

ü  penyekat kanal kalsium, agen oral

ü  relaksasi langsung otot polos vaskular

ü  onset kerja cepat jika digunakan dengan regular

ü  Dosis - Adalat-PA 10 mg bid  80 mg/h

ü  Efek samping – toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik.

ü  Pengunaan bentuk kerja pendek tidak di anjurkan.

·         Krisis Hipertensi

ü  Stabilikan hipertensi berat

ü  gunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PA

ü 

tujuan       mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg

ü  monitor status janin sementara menterapi TD

ü  Profilaksis kejang

ü  Status volume intravaskular

ü 

Kateter Foley         jarang mengalami ARF

ü 

jangan kelebihan cairan        jarang membutuhkan CVP

ü  Lahirkan

·         Profilaksis Kejang

ü  Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang

ü  Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuria

ü  ‘Jumlah yang harus diterapi’ banyak untuk mencegah kejang

ü  agen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektif

ü  MgSO4 merupakan agen pilihan bila profilaksis kejang diindikasikan

·         Magnesium Sulfat

ü  standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain

ü  superior terhadap fenitoin untuk profilaksis

ü  superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah rekurensi

ü  Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau  4 g IM q4h

ü  Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung

ü  Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

—  Magnesium Sulfat - Overdosis

—  observasi efek samping

—  lemas, paralisis pernapasan, somnolen

—  risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca²⁺

·         ANTIDOT

—  hentikan infus magnesium

—  Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

—  Rujukan

pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan

—  TD dan gejala ibu stabil

—  status janin meyakinkan

—  pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

—  MgSO₄ diberikan jika tepat

—  diskusikan dengan  pasien/keluarga

—  MgSO₄ dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

·         Kapan Persalinan Dilakukan

ü  >37 minggu dengan hipertensi gestasional

ü  >34 minggu dengan hipertensi gestasional berat

ü  <34 minggu dengan:

o   TD diastolik yang sulit dikontrol

o   bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang memburuk

o   dugaan gawat janin

o   kejang tidak terkontrol

o   Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

·         Persalinan- Pengobatan

ü  Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu

ü  mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan

ü  Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan

ü  Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

·         Tatalaksana Peri- dan Postpartum

ü  jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin

ü  jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h

ü  analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah

ü  pendekatan multispesialisasi

ü  post-partum pasien harus dimonitor

KESIMPULAN

1.      hipertensi dalam kehamilan ( HDK ) adalah penyebab kematian utama ketiga pada ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi

2.      Hipertensi Gestasional adalah terminology yang menggambarkan adanya hipertensi yang berkaitan dengan kehamilan yang sifatnya “New – Onset “

3.      Dengan di berikannya materi hipertensi dalam kehamilan di harapkan mahasiswa dapat mengerti pengertian, klasifikasi dan tatalaksana dalam penanganan ibu hamil dengan hipertensi

4.      Di harapkan mahasiswa dapat memberikan asuhan kebidanan kehamilan dengan  hipertensi dalam kehamilan secara tepat.